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Guide des droits et des démarches administratives
VOS DROITS ET DÉMARCHES : Remboursement d'une consultation médicale
Lorsque vous consultez un médecin, le montant du remboursement varie en fonction de plusieurs critères : respect du parcours de soins coordonnés, discipline (généraliste ou spécialiste), conventionnement du médecin (conventionné secteur 1 ou 2 ou non conventionné), etc.
¤ SITUATION 1 : RESPECT DU PARCOURS DE SOINS COORDONNÉS
Personnes concernées
Tous les bénéficiaires de l'Assurance maladie sont remboursés partiellement des frais de consultation d'un médecin.
Des règles particulières s'appliquent pour les personnes suivantes :
-
personnes bénéficiant d'une prise en charge à 100 % (personnes suivies pour une affection de longue durée, femmes enceintes, etc.),
-
personnes relevant de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C).
Conditions de remboursement
Médecin généraliste ou spécialiste
Les tarifs de remboursement des consultations médicales diffèrent selon que le médecin est généraliste ou spécialiste.
De plus, parmi les spécialistes, certains bénéficient de tarifs particuliers : psychiatres, neuropsychiatres, neurologues, pédiatres et cardiologues.
Médecin conventionné ou pas
Le remboursement de votre consultation varie en fonction du type de conventionnement du médecin.
Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par convention avec l'Assurance maladie.
Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres.
À savoir : un est mis en place progressivement. Vous pouvez savoir si votre médecin y a adhéré en consultant le .
Médecin traitant ou correspondant
Dans le cadre du parcours coordonné , vous pouvez être amené à consulter un médecin correspondant.
Les tarifs d'un médecin consulté en qualité de médecin correspondant sont spécifiques.
Taux de remboursement
Le taux de remboursement est de 70 % du tarif conventionnel (Assurance maladie).
Le taux du ticket modérateur est de 30 %.
Principaux tarifs des consultations dans le cadre du parcours de soins
Consultation de votre médecin traitant
Médecin consulté |
Tarif |
Base du remboursement |
Montant remboursé (après déduction du forfait de 1 €) |
|
|---|---|---|---|---|
|
Généraliste |
Secteur 1 |
25 € |
25 € |
16,50 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassement maîtrisé |
25 € |
16,50 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
25 € |
16,50 € |
|
|
Spécialiste |
Secteur 1 |
25 € |
25 € |
16,50 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassement maîtrisé |
25 € |
16,50 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
25 € |
16,50 € |
|
|
Psychiatre, neurologue |
Secteur 1 |
39,70 € |
39,70 € |
26,79 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassement maîtrisé |
39,70 € |
26,79 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
37 € |
24,90 € |
|
Consultation du médecin correspondant (pour un suivi régulier)
Médecin consulté |
Tarif |
Base du remboursement |
Montant remboursé (déduction faite de la participation forfaitaire de 1 €) |
|
|---|---|---|---|---|
|
Généraliste |
Secteur 1 |
26 € |
26 € |
17,2 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassement maîtrisé |
26 € |
17,2 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
25 € |
16,50 € |
|
|
Spécialiste |
Secteur 1 |
28 € |
28 € |
18,60 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassement maîtrisé |
28 € |
18,60 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
25 € |
16,50 € |
|
Consultation du médecin correspondant (pour un avis ponctuel)
Médecin consulté |
Tarif |
Base du remboursement |
Montant remboursé (déduction faite de la participation forfaitaire de 1 €) |
|
|---|---|---|---|---|
|
Spécialiste |
Secteur 1 |
46 € |
46 € |
31,20 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
46 € |
31,20 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
46 € |
31,20 € |
|
|
Psychiatre, neurologue |
Secteur 1 |
57,50 € |
57,50 € |
39,25 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
57,50 € |
39,25 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
57,50 € |
39,25 € |
|
Consultation de certains spécialistes sans passer par le médecin traitant
Médecin consulté |
Tarif |
Base du remboursement |
Montant remboursé (déduction faite de la participation forfaitaire de 1 €) |
|
|---|---|---|---|---|
|
Gynécologue et ophtalmologue |
Secteur 1 |
28 € |
28 € |
18,60 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
28 € |
18,60 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
25 € |
16,50 € |
|
|
Psychiatre (patient de 16 à 25 ans) |
Secteur 1 |
43,70 € |
43,70 € |
29,59 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
43,70 € |
29,59 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
37 € |
24,90 € |
|
Attention : ces tarifs s'appliquent si vous avez déclaré un médecin traitant. Dans le cas contraire, vous êtes moins bien remboursé car vous êtes hors du parcours de soins coordonnés.
¤ SITUATION 2 : HORS PARCOURS DE SOINS COORDONNÉS
Personnes concernées
Tous les bénéficiaires de l'Assurance maladie sont remboursés partiellement des frais de consultation d'un médecin.
Des règles particulières s'appliquent pour les personnes suivantes :
-
personnes bénéficiant d'une prise en charge à 100 % (personnes suivies pour une affection de longue durée, femmes enceintes, etc.),
-
personnes relevant de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C).
Conditions (tarifs) de remboursement
Médecin consulté |
Tarif |
Base du remboursement |
Montant remboursé (déduction faite de la participation forfaitaire de 1 €) |
|
|---|---|---|---|---|
|
Généraliste |
Secteur 1 |
25 € |
25 € |
6,50 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
25 € |
6,50 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
23 € |
5,90 |
|
|
Spécialiste |
Secteur 1 |
33 € maximum |
25 € |
6,50 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
25 € |
6,50 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
23 € |
5,90 |
|
|
Psychiatre, neurologue |
Secteur 1 |
52 € maximum |
39,70 € |
15,71 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
39,70 € |
15,71 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
37 € |
14,9 € |
|
|
Cardiologue |
Secteur 1 |
58 € maximum |
45,73 € |
21,01 € |
|
Adhérant au contrat d'accès aux soins |
Honoraires avec dépassements maîtrisés |
45,73 € |
21,01 € |
|
|
Secteur 2 |
Honoraires libres |
45,73 € |
21,01 € |
|
À savoir : le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par convention avec l'Assurance maladie. Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres.
Taux de remboursement
Le taux de remboursement est de 30 % du tarif conventionnel.
Le taux du ticket modérateur est de 70 %.
Question ? Réponse !
Services en ligne et formulaires
Où s'adresser ?
Pour en savoir plus
- Tarifs conventionnels des médecinsCaisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)
- Consultations médicales : tarifs et règles de remboursementCaisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)
- Taux de remboursementCaisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)
- Contrat d'accès aux soinsCaisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)
- Convention médicaleCaisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)
- Site ameli-direct.frCaisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)
Références
-
Code de la sécurité sociale : articles L162-1 à L162-1-20
Conditions de prise en charge par l'Assurance maladie d'un acte ou d'une prestation (article L162-1-7) -
Code de la sécurité sociale : articles L162-5 à L162-5-4
Contenu des conventions définissant les rapports entre l'Assurance maladie et les médecins (article L162-5) -
Code de la sécurité sociale : article L162-5-10
Remboursement par l'Assurance maladie sur la base d'un tarif d'autorité pour les médecins non conventionnés (article L162-5-10) -
Code de la sécurité sociale : articles L160-13 à L160-16
Participation de l'assuré (article L322-2) -
Code de la sécurité sociale : articles R160-5 à R160-20
Montant de la participation de l'assuré - Arrêté du 29 novembre 2012 portant approbation de l'avenant n° 8 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie
- Arrêté du 26 novembre 2013 portant approbation de l'avenant n°11 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 26 juillet 2011
- Arrêté du 22 septembre 2011 portant approbation de la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes
- Arrêté du 20 octobre 2016 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l'assurance maladie signée le 25 août 2016
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