Démarches administratives : Complémentaire santé d'entreprise (mutuelle santé)

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Guide des droits et des démarches administratives

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VOS DROITS ET DÉMARCHES : Complémentaire santé d'entreprise (mutuelle santé)

En complément des garanties de base de la Sécurité sociale, un salarié peut bénéficier de prestations de la complémentaire santé de son entreprise (ou de l'association qui l'emploie).

De quoi s'agit-il ?

L'Assurance maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas complètement vos dépenses de santé.

La complémentaire santé d'entreprise complète ces remboursements, en totalité ou en partie.

À noter : en plus de la complémentaire santé, le dispositif collectif de l'entreprise peut proposer d'autres garanties (garanties décès, garantie dépendance, etc.).

Qui est concerné ?

Depuis janvier 2016, l'employeur doit faire bénéficier tous ses salariés d'une couverture complémentaire santé, quelle que soit leur ancienneté dans l'entreprise.

Vous pouvez être dispensé d'y adhérer dans certaines situations.

À savoir : si votre employeur n'a pas contracté de complémentaire santé, vous pouvez saisir le Conseil des prud'hommes.

Garanties

Vous n'avez pas de démarche à effectuer. C'est votre entreprise qui négocie le contrat et assure son suivi auprès de l'organisme assureur.

À savoir : si vous et votre époux ou partenaire de pacs disposez tous les 2 d'une mutuelle obligatoire, il est parfois possible de résilier l'une d'entre elle. Il est recommandé de se mettre directement en relation avec sa mutuelle.

Panier de soins minimal

La complémentaire santé d'entreprise doit prendre en charge au minimum les garanties suivantes (panier de soins) :

Intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie sous réserve de certaines exceptions
Totalité du forfait journalier hospitalier en cas d'hospitalisation
Frais dentaires (prothèses et orthodontie) à hauteur de 125 % du tarif conventionnel
Frais d'optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) avec un minimum de prise en charge fixé à 100 € pour une correction simple, 150 € (voire 200 €) pour une correction complexe

Garanties d'un contrat dit responsable

La complémentaire santé peut être un contrat dit responsable dans votre entreprise. Dans ce cas, les dépenses de santé sont prises en charge de la manière suivante :

Principales prestations d'un contrat responsable souscrit ou renouvelé à partir du 1er avril 2015
Prestations		Prise en charge obligatoire	Prise en charge exclue	Prise en charge optionnelle
Honoraires du médecin		Ticket modérateur	Dépassements d'honoraires et majoration du ticket modérateur liés au non respect du parcours de soins Participation forfaitaire de 1 euro	Pas de limite si le médecin est adhérant au Prise en charge limitée dans le cas contraire
Médicaments	À SMR majeur (remboursés à 65 %)	Ticket modérateur	Franchise
	À SMRmodéré et faible (remboursés à 30 % et 15 %)	Pas d'obligation de prise en charge
	Homéopathie	Pas d'obligation de prise en charge
Hospitalisation		Forfait journalier en totalité, sans limitation de durée Ticket modérateur		Pas de limite si le médecin est adhérant au Prise en charge limitée dans le cas contraire
Optique		Ticket modérateur		Limitée de la manière suivante : Une paire de lunettes tous les 2 ans au maximum (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) Monture à hauteur de 150 € maximum Limites minimales et maximales selon la complexité de l'équipement (par exemple, pour un verre simple, prise en charge comprise entre 50 € et 470 €)
Dentaire		Ticket modérateur
Cure thermale		Pas d'obligation de prise en charge

Prestations supplémentaires

La complémentaire santé peut proposer des prestations supplémentaires, par exemple :

Tiers-payant
Service d'assistance (aide ménagère, garde d'enfants, etc.)
Prévention et accompagnement (prise en charge de dépistage par exemple)

Coût

Le tarif dépend du contrat souscrit par votre employeur.

Votre employeur peut participer en totalité ou en partie au paiement des cotisations (mais doit être au moins égale à 50 % de la cotisation).

En cas de départ de l'entreprise

À la fin de votre contrat de travail (retraite, licenciement...), vous pouvez garder la mutuelle santé de votre entreprise, sous conditions.

Voir aussi

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Où s'adresser ?

Votre direction des ressources humaines (DRH) (Pour s'informer)
Direction départementale chargée de la protection des populations (DDPP ou DDCSPP) (Pour tout renseignement complémentaire)
Site internet
Direction départementale en charge de la cohésion sociale et de la protection des populations (DDCSPP) (Pour tout renseignement complémentaire)
Direction départementale en charge de la cohésion sociale (DDCS), ex-DDASS (Pour tout renseignement complémentaire)