Démarches administratives : Tiers payant

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Guide des droits et des démarches administratives

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VOS DROITS ET DÉMARCHES : Tiers payant

Généralisation progressive du tiers-payant pour la part de l'assurance maladie - 13.03.2017

La loi de modernisation de notre système de santé , en son article 83, prévoit la généralisation progressive du tiers-payant pour la part de l'assurance maladie d'ici à la fin de l'année 2017. Un décret doit préciser les conditions d'application de cette mesure. Dans l'attente, les informations contenues dans cette page restent d'actualité.

Le système du tiers payant dispense le bénéficiaire de l'Assurance maladie de faire l'avance des frais médicaux, sous conditions.

De quoi s'agit-il ?

En général, lorsque vous consultez un professionnel de santé, vous le réglez immédiatement. L'Assurance maladie (et votre complémentaire santé si vous en avez une) vous rembourse ensuite les frais engagés, en totalité ou en partie (après transmission de la feuille de soins).

Par contre, lorsque vous bénéficiez du tiers payant, vous êtes dispensé de régler immédiatement le professionnel de santé.

Dans le cas du tiers payant partiel, vous payez uniquement la part des frais non pris en charge par l'Assurance maladie (c'est-à-dire le ticket modérateur).

Dans le cas du tiers payant total, vous n'avez aucun frais à régler.

À savoir : si vous bénéficiez du tiers payant, mais que vous êtes soumis à une participation aux dépenses médicales, l'Assurance maladie récupérera les sommes dues sur vos règlements ultérieurs ou vous demandera un reversement direct.

Situations ouvrant droit au tiers payant

Tiers-payant obligatoire

Le tiers payant s'applique de droit dans les situations suivantes :

vous bénéficiez de la CMUC;
vous bénéficiez de l'AME;
vous bénéficiez de l' ACS;
vous êtes victime d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle ;
vous bénéficiez d'actes de prévention dans le cadre d'un dépistage organisé (par exemple, une mammographie effectuée lors du dépistage organisé du cancer du sein) ;
vous êtes hospitalisé dans un établissement sous convention avec l'Assurance maladie ;
vous êtes mineure de plus de 15 ans et vous consultez un professionnel de santé pour votre contraception
vous êtes atteint d'une d'une affection de longue durée (ALD)
vous bénéficiez de l'assurance maternité.

Attention : un pharmacien peut ne pas pratiquer le tiers payant si vous refusez l'usage de médicaments génériques.

Tiers-payant facultatif

Dans le cadre de conventions avec l'Assurance maladie, vous pouvez bénéficier du tiers payant notamment dans les situations suivantes :

délivrance par le pharmacien de médicaments remboursés par l'Assurance maladie ;
examens, soins, dispensés par les cabinets de radiologie ou d'analyses médicales ;
consultation de votre médecin traitant, si vous êtes confrontés à des difficultés financières par exemple.

Depuis le 1^er juillet 2016, les professionnels de santé exerçant en ville peuvent appliquer le tiers payant aux personnes suivantes :

patients couverts à 100% par l'Assurance maladie en raison d'une affection de longue durée (ALD) ;
femmes enceintes.

Démarches

* Cas 1 : Cas général

Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter votre carte Vitale à jour. À défaut, exceptionnellement, il est possible de présenter l'attestation papier justifiant l'ouverture de vos droits.

* Cas 2 : CMUC

Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter :

votre carte Vitale à jour (à défaut, exceptionnellement, il est possible de présenter l'attestation papier justifiant l'ouverture de vos droits)
et votre attestation CMUC.

* Cas 3 : ACS

Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter :

votre carte Vitale à jour (à défaut, exceptionnellement, il est possible de présenter l'attestation papier justifiant l'ouverture de vos droits)
et votre attestation ACS.

* Cas 4 : AME

Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter :

votre carte Vitale à jour (à défaut, exceptionnellement, il est possible de présenter l'attestation papier justifiant l'ouverture de vos droits)
et votre attestation AME.

Voir aussi

Assurance maladie : affiliation et remboursements des soins [ Social - Santé ]
CMU et AME [ Social - Santé ]
Complémentaire santé, CMU-C, ACS [ Social - Santé ]
Remboursement des médicaments
Carte Vitale
Feuille de soins

Question ? Réponse !

Où s'adresser ?

Pour en savoir plus

Remboursement des médicaments et tiers payantCaisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)
Convention médicaleCaisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)
Site ameli-direct.frCaisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)