Démarches administratives : Couverture maladie complémentaire (mutuelle)

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Guide des droits et des démarches administratives

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VOS DROITS ET DÉMARCHES : Couverture maladie complémentaire (mutuelle)

Couverture complémentaire santé pour les 65 ans et plus - 01.02.2017

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 crée un dispositif permettant aux personnes de 65 ans et plus de bénéficier, à partir de janvier 2017, d'un contrat complémentaire santé labellisé. Ce contrat devra proposer 3 niveaux de garanties. Un décret doit fixer les niveaux de garanties et les seuils de prix. Le contenu de cette page reste d'actualité et sera modifié dès publication du texte.

L'Assurance maladie (Sécurité sociale) rembourse partiellement vos dépenses de santé. Pour couvrir les frais qui restent à votre charge, vous pouvez adhérer à une complémentaire santé (mutuelle).

De quoi s'agit-il ?

Lorsque vous avez des dépenses de santé, l'Assurance maladie (Sécurité sociale) ne rembourse pas tout. La complémentaire santé (mutuelle) complète ces remboursements, en totalité ou en partie.

La complémentaire santé peut aussi prendre en charge des prestations qui ne sont pas du tout remboursées par l'Assurance maladie (par exemple l’ostéopathie, certains vaccins).

Elle peut aussi proposer des services associés (assistance, prévention,etc.)

Qui peut en bénéficier ?

Toute personne peut souscrire une complémentaire santé à titre individuel, et éventuellement au profit d'un ou plusieurs membres de sa famille.

Sous certaines conditions, liées notamment à vos ressources, vous pouvez bénéficier d'une aide à l'acquisition d'une assurance complémentaire santé.

Avant de choisir une complémentaire santé, renseignez-vous auprès de votre employeur. En effet, celui-ci peut vous proposer une assurance collective, plus avantageuse, et à laquelle vous êtes parfois obligé d'adhérer.

Démarches

Choix d'un assureur

Pour souscrire un contrat de complémentaire santé, vous pouvez vous adresser notamment aux organismes suivants :

Mutuelle
Compagnie d'assurance
Institution de prévoyance
Établissement bancaire

Délai d'attente

Avant de souscrire un contrat, informez-vous sur l'existence d'un délai d'attente (appelé délai de carence). Il s'agit d'une période, à partir de la souscription et variable selon les contrats, durant laquelle vous n'êtes pas remboursé pour certaines prestations.

Par exemple, le contrat peut indiquer un délai de carence de 6 mois en cas de soins dentaires.

Coût

Frais d'adhésion

Selon l'organisme complémentaire, la souscription du contrat est gratuite ou pas.

Tarifs des cotisations variables

Les tarifs des cotisations sont liés à votre situation et dépendent notamment des facteurs suivants :

Niveau de couverture choisi
Montant des revenus
Âge
Statut (salarié ou non salarié)
Lieu d'habitation

Que rembourse la complémentaire santé ?

Le niveau et la nature des prestations des complémentaires santé varient selon les contrats.

Remboursement des dépenses de santé

La complémentaire santé rembourse les frais suivants :

Ce qu'il reste à payer après le remboursement par l'Assurance maladie, de manière plus ou moins étendue (ticket modérateur, dépassements d'honoraires)
Dépenses non prises en charges par l'Assurance maladie

Contrat dit responsable

Si votre contrat de complémentaire santé est qualifié de responsable, il doit respecter des conditions de prise en charge.

Principales prestations d'un contrat responsable
Prestations		Prise en charge obligatoire	Prise en charge exclue	Prise en charge optionnelle
Honoraires du médecin		Ticket modérateur	Dépassements d'honoraires et majoration du ticket modérateur liés au non respect du parcours de soins Participation forfaitaire de 1 euro	Pas de limite si le médecin est adhérant au Prise en charge limitée dans le cas contraire
Médicaments	Médicaments à SMR majeur (remboursés à 65 %)	Ticket modérateur	Franchise
	Médicaments à SMR modéré et faible (remboursés à 30 % et 15 %)	Pas d'obligation de prise en charge
	Homéopathie	Pas d'obligation de prise en charge
Hospitalisation		Forfait journalier en totalité, sans limitation de durée Ticket modérateur		Pas de limite si le médecin est adhérant au Prise en charge limitée dans le cas contraire
Optique		Ticket modérateur		Limitée de la manière suivante : Une paire de lunettes tous les 2 ans au maximum (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) Monture à hauteur de 150 € maximum Limites minimales et maximales selon la complexité de l'équipement (par exemple, pour un verre simple, prise en charge comprise entre 50 € et 470 €.
Dentaire		Ticket modérateur
Cure thermale		Pas d'obligation de prise en charge

Formulation des garanties

Le montant remboursé par votre complémentaire santé peut être indiqué en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.

Ainsi, une garantie à hauteur de 150 % du tarif conventionnel (Assurance maladie incluse) signifie que votre remboursement total (Assurance maladie + complémentaire santé) peut atteindre 50 % de plus que le tarif conventionnel de l'Assurance maladie.

Une prestation à hauteur de 200 € signifie que votre complémentaire santé vous rembourse au maximum 200 € en plus du montant éventuellement remboursé par l'Assurance maladie.

Vous pouvez consulter des exemples de calcul de remboursement dans la .

Renouvellement ou résiliation du contrat

Votre contrat est renouvelé automatiquement chaque année. Votre organisme de complémentaire de santé doit vous envoyer annuellement un avis d'échéance. Cet avis mentionne les informations suivantes :

Montant de vos cotisations pour l'année à venir
Date limite à laquelle vous pouvez résilier votre contrat (les conditions de résiliation sont fixées dans votre contrat)
Montant et composition des frais de gestion de l'organisme

Pour en savoir plus

Comprendre et choisir sa complémentaire santéUnion nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam)
Pourquoi cotiser à une mutuelle de santé ?Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Contrat d'accès aux soinsCaisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)
Site ameli-direct.frCaisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)
Site de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaireUnion nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam)